Imagem de Sasin Tipchai por PixabayDe acordo com a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, caso um plano de saúde não possua prestadores de serviço disponíveis na área do município abrangida pelo contrato, ele deve garantir ao beneficiário o atendimento na mesma cidade e, se necessário, reembolsar o tratamento pago em estabelecimento não credenciado. Em um caso específico, uma beneficiária de plano de saúde teve seu recurso especial aceito para receber o reembolso de um tratamento pago em um hospital não credenciado.
A paciente, que mora em Mogi das Cruzes, foi diagnosticada com câncer e descobriu que não havia hospitais na cidade habilitados pela operadora do plano de saúde a realizar exames, sessões de radioterapia e quimioterapia. A ação judicial buscava obrigar a empresa a custear o tratamento na cidade, mesmo que em local não credenciado. O plano de saúde argumentou que cabia à paciente se deslocar para São Paulo ou Santo André, municípios onde havia rede credenciada.
A 4ª Turma decidiu, por maioria de votos, que a operadora de plano de saúde deve garantir, preferencialmente, o atendimento por um prestador de serviço não credenciado, mas que esteja no mesmo município da paciente. Essa posição se baseia na Resolução Normativa 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). De acordo com o parágrafo 1º do artigo 4º, o pagamento pelo serviço deve ser feito diretamente pela operadora ao prestador não credenciado, mediante acordo.
Caso não haja acordo, o parágrafo 2º acrescenta que a operadora deve garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, independentemente de sua localização, assim como seu retorno. “Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde. Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe”, explicou o ministro Marco Buzzi, que venceu o voto divergente.
A operadora de plano de saúde, no caso específico, deveria ter indicado um prestador não credenciado para exames e quimioterapia em Mogi das Cruzes. Como descumpriu essa obrigação, deve reembolsar integralmente as despesas no prazo de 30 dias. O ministro Luis Felipe Salomão, que ficou vencido na votação, considerou que o uso indevido de estabelecimento fora da rede credenciada pelo plano de saúde pode causar desequilíbrio atuarial, mesmo que o reembolso seja limitado à tabela prevista em contrato.
Planos em desequilibrio
O equilíbrio dos planos de saúde está em risco, uma vez que o ministro Luis Felipe Salomão, que se opunha ao reembolso, foi vencido. Ele acredita que o uso de estabelecimentos fora da rede credenciada pode prejudicar a estruturação financeira dos planos, causando desequilíbrio atuarial, mesmo que o reembolso esteja limitado à tabela contratada.
Esse desequilíbrio pode resultar no aumento de custos e no encarecimento das mensalidades, além de infringir a liberdade contratual das empresas, que são obrigadas a manter relação apenas com prestadores de serviços credenciados.
O ministro Salomão alega ainda que as operadoras ficam prejudicadas porque não têm como avaliar os procedimentos realizados e os materiais utilizados pelos estabelecimentos não credenciados. Além disso, essa prática fere o direito da empresa de submeter os procedimentos solicitados ao seu médico auditor.
Por fim, o voto do relator ressalta que a posição vencedora contraria o precedente estabelecido pela 2ª Seção, que exige a comprovação de urgência ou emergência para o reembolso dos custos de procedimentos médicos realizados por profissionais ou estabelecimentos não credenciados pelo plano de saúde.
